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AGNP新旧指南变化抢先看（二）：TDM推荐等级全面修订与“预先TDM”理念首次引入

2026-08-10 16:10:17
继上一篇介绍了2026版AGNP指南对多种精神类药物治疗浓度参考范围与警戒值的调整后，本篇继续聚焦指南的另一项重磅更新——TDM推荐等级的全面修订。

本次指南不仅对165种精神类药物的推荐等级进行了重新梳理，更首次引入两大核心概念：“预先TDM”（Pre-emptive TDM）这一前瞻性检测理念，以及1级推荐为“强制性TDM”的全新定位。前者强调在不良反应或治疗失效出现前主动开展监测，后者则要求对1级药物必须执行TDM，未履行可能被视为偏离标准诊疗实践。这两项更新共同为临床精准用药提供了更严谨的循证依据。



预先“TDM”（Pre-emptive TDM）：2026版指南的核心亮点

2026版指南首次明确区分两种TDM模式：


“预先TDM”的临床价值在于：在初始处方后或剂量调整后立即开展TDM，于不良反应或治疗无效发生前完成剂量精细化调控，为精神疾病个体化用药提供前瞻性管控手段。此外，对于因安全原因必须实施TDM的药物（如锂盐、丙戊酸或氯氮平等），预先TDM可有效降低超治疗浓度相关的不良反应风险。

核心区别：预先TDM是主动预防，反应性TDM是被动应对。两者互补，共同构成完整的TDM临床实践体系。




需要预先TDM（Pre-emptive TDM）的常见1-2级推荐药物

与2017版AGNP指南相比，2026版将1级推荐药物明确列为“强制性TDM”，2级推荐的要求未变。2026版指南将1-2级推荐药物均纳入“预先TDM”范畴，要求临床在起始治疗或剂量调整早期优先开展预先TDM，以实现剂量精准调控，提高疗效，降低复发及不良反应风险。常见药物如下表。


“预先TDM”:常见1-2级推荐精神类药物列表   

值得关注的变化

奥氮平、西酞普兰、氯米帕明/N-去甲氯米帕明

均由2017版AGNP指南的2级上调至2026版的1级。这一调整表明，指南对这三种药物TDM的循证证据要求更加严格，其治疗参考范围与浓度-效应关系已得到更充分的临床验证，需纳入强制性TDM管理。

卡马西平

由2017版AGNP指南的1级下调至2026版的2级。尽管仍属于“预先TDM”范畴，但不纳入强制性TDM管理，临床可根据具体情况灵活掌握监测频率。

齐拉西酮、米氮平、曲唑酮、米那普仑
均由2017版AGNP指南的3级上调至2026版的2级。上述药物TDM的推荐程度明显提升，建议在剂量调整或特定适应证中积极应用TDM指导用药。
氟西汀、氟伏沙明

均由2017版AGNP指南的2级下调至3级，提示其TDM的循证支持有所减弱，临床价值更倾向于解决特定问题（如依从性判断、药物相互作用评估），而非常规监测。


推荐等级变化趋势总览

除上述已列出的药物外，全部165种精神类药物的推荐等级整体变化趋势如下：



综上，2026版AGNP指南通过修订1-4级TDM推荐分级、区分预先与反应性两类监测模式，使精神科血药浓度监测的应用场景更加清晰，为临床优化给药方案、平衡疗效与安全性提供了更新依据。



本文基于AGNP 2017版与2026版指南的药物TDM推荐等级体系及等级变化数据整理，仅供学术交流参考。



参考文献
【1】Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, et al. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017.Pharmacopsychiatry. 2018;51(1-02):9-62. doi:10.1055/s-0043-116492.
【2】Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, et al. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2025.Pharmacopsychiatry. 2026;59(1):1-72. doi:10.1055/a-2465-4567.